重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。《中国重症卒中管理指南2024》针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。关于卒中的重症管理，指南主要提出以下推荐意见。

 

 

01

 

气道管理

 

（1）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度>94%（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）出现急性意识障碍、呼吸功能衰竭时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）当患者病情稳定后应及时评估拔除气管插管（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（4）当患者拔管失败或插管超过14 d，应选择时机行气管切开（Ⅱ级推荐，C级证据）。

 

02

 

血压管理

 

（1）重症卒中血压管理尚缺乏充分证据，应密切监测血压，积极寻找和纠正导致血压升高的可逆原因，遵循现行指南进行个体化管理（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）无研究证明LHI与其他脑梗死降压治疗不同，溶栓取栓患者应降至<180/100 mmHg，应减少血压变异，避免低血压，无出血转化的患者维持平均动脉压>85 mmHg（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

（3）脑出血患者降压至130~140 mmHg是安全的，可能改善预后（Ⅱ级推荐，B级证据）；针对重症脑出血患者，降压目标尚缺乏证据，应个体化治疗和进一步研究（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）目前尚缺乏证据推荐SAH的血压目标值，对已发生动脉瘤破裂者，应维持收缩压<160 mmHg且保持平均动脉压>90 mmHg，严格避免低血压（Ⅲ级推荐，C级证据）。

 

03

 

体温管理

 

（1）发热是卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症卒中患者的体温监测（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（2）体温升高时应全面寻找发热原因，在治疗病因的同时可考虑降温治疗，脑梗死患者体温超过38 ℃，可采用物理降温与药物降温相结合的方式；物理降温应注意监测和预防寒颤，如发生寒颤，应考虑调整物理降温为药物降温（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）目前缺乏证据支持低温疗法可改善重症卒中患者的预后，在充分评估和沟通后如需开展低温治疗可参照相关专家共识（Ⅱ级推荐，C级证据）。

 

04

 

血管管理

 

（1）应密切监测患者血糖水平，避免血糖过高或过低（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）患者血糖高于10 mmol/L时可给予胰岛素治疗，控制目标为7.8~10.0 mmol/L（Ⅱ级推荐，B级证据）。

 

05

 

血钠管理

 

（1）应积极寻找和纠正低钠血症原因（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）卒中患者血钠管控目标为135~145 mmol/L，合并颅内压增高者，管控目标为145~155 mmol/L（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）低钠血症纠正速度不宜过快，应密切监测血钠浓度（每1~6小时监测1次），建议在首个24 h内，血钠浓度上升速度不超过10 mmol/L，此后每24小时不超过8 mmol/L，直到血钠浓度达到管控目标（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（4）注意纠正低钠过程的不良反应，监测和积极处理渗透性脱髓鞘性脑病（Ⅱ级推荐，C级证据）。

 

06

 

营养支持

 

（1）重症卒中患者应及早评估营养风险，制订营养支持方案（Ⅰ级推荐，B 级证据）。

（2）早期评估患者的吞咽和胃肠功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全等使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内外营养结合或肠外营养支持（Ⅰ级推荐，B级证据）。

 

07

 

镇静镇痛治疗

 

重症卒中患者出现明显疼痛、焦虑或激惹等症状时，可根据病情选择镇静、镇痛药物，应使用最小有效剂量，在病情允许情况下早日撤药（Ⅱ级推荐，C级证据）。

 

08

 

防治并发症

 

➤肺炎

（1）重症卒中患者应警惕卒中相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（3）疑有肺炎的发热患者或诊断肺炎后应尽早开始经验性抗感染治疗，但不推荐预防性使用，应尽快完善病原学检查，针对性地选用抗菌药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。

 

➤深静脉血栓（DVT）

（1）重症卒中患者在病情稳定、无禁忌证的情况下，鼓励早期活动、抬高下肢（Ⅰ级推荐，C 级证据）。

（2）对于卧床制动的患者，可使用间断充气加压装置预防DVT，不推荐使用弹力袜（Ⅰ级推荐，A 级证据）。

（3）对于DVT 高风险或疑似患者，可行D⁃二聚体和肢体静脉多普勒超声检查（Ⅱ级推荐，C 级证据）。

（4）卧床脑梗死患者不推荐无选择性使用抗凝药物预防DVT，对于已发生DVT或高风险患者可使用皮下低分子肝素或普通肝素，抗凝禁忌者可使用阿司匹林（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（5）脑出血和SAH患者应重视预防DVT，权衡获益和风险后个体化治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

 

09

 

护理和康复

 

应加强重症卒中患者的护理和康复，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者预后（Ⅰ级推荐，B级证据）。

 

以上内容来源：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国重症卒中管理指南2024[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(7): 698-714.