1.1 出血性卒中降压治疗时机及血压靶目标

1.2 缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标

1.3 药物治疗

2.1 心力衰竭患者的血压管理

目前，针对卒中合并心力衰竭患者血压管理的研究较少。对于出血性卒中合并心力衰竭的情况，目前尚未有确切的数据可供参考，合理降压治疗可大幅度降低卒中患者心力衰竭的发生率，降低死亡率，并改善预后。

由于共同危险因素的叠加效应，合并心力衰竭会对卒中患者的预后产生不利影响。急性卒中可使心力衰竭患者自我管理更加困难。2022年，美国心脏学会（AHA）发布专家建议，提出了实现理想心血管健康的“生命8要素”概念，即血压管理、胆固醇控制、降低空腹血糖、饮食和身体活动优化、体重管理、戒烟和充足的睡眠。

收缩压和舒张压升高是引发症状性心力衰竭的重要危险因素，目前尚无评估卒中共病高血压和心力衰竭的降压策略和血压目标的临床研究。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中推荐的心力衰竭患者降压目标为<130/80 mmHg，2022年AHA/美国心脏病学会（ACC）/美国心力衰竭协会（HFSA）发布的心力衰竭管理指南中，对10年动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险＞10%的患者，建议血压治疗目标为<130/80 mmHg，从而降低血压相关心力衰竭事件的风险。因此，卒中合并心力衰竭患者目标血压值应<130/80 mmHg（但应＞120/70 mmHg）。卒中病情稳定后，若血压持续≥140/90 mmHg，无明显禁忌证，可于卒中数天后恢复使用发病前的抗高血压药物或开始启动降压治疗。

不同降压药物在降低心力衰竭发病或进展风险方面的疗效存在明显差异，部分药物还可能引起或加重心力衰竭，应尽量避免使用。推荐采用不同机制的药物联合治疗。对于伴有HFrEF的患者，推荐采用联合治疗方案，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂[估测的肾小球滤过率（eGFR）＞30 mL/（min·1.73 m²），且血清钾<5.0 mmol/L]以及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

联合治疗可降低心力衰竭患者的死亡率，改善预后，还具有良好的降压作用。对于心力衰竭患者，往往还需常规应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，这两种药物也有良好的降压作用。如高血压情况仍未得到控制，推荐应用CCB类药物，如氨氯地平、非洛地平等。

初步根据卒中合并心力衰竭患者的症状、体征判断容量状态，待相关检查和实验室检查结果回报后辅助判断容量状态，必要时进行有创监测评估。急性失代偿性心力衰竭的主要治疗目标是纠正容量超负荷。利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，急性心力衰竭患者需静脉给予高剂量的利尿剂，首选静脉应用呋塞米。静脉应用利尿剂治疗结束后，如已达到理想干体质量，且血肌酐水平稳定无进行性升高，在无禁忌证的情况下，尽早启动“新四联”降压治疗：ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β受体阻滞剂+盐皮质激素受体拮抗剂。如无容量超负荷情况，患者血肌酐升高、血流动力学不稳定，则建议以下治疗：①暂停利尿剂，直至血肌酐水平稳定至少12 h后开始口服利尿剂治疗；②如果血肌酐水平持续升高或血流动力学持续不稳定，则可考虑适当补液治疗。

总之，对于卒中合并心力衰竭的患者，应密切监测降压效果，从生活方式、药物治疗、康复、护理等多方面、多层次进行综合管理。需要强调的是，在紧急状况下，必须高度重视并优先处理直接危及患者生命的疾病，审慎权衡各种利弊因素，以确保患者能够迅速且有效地获得救治。

2.2 颈部大血管狭窄患者的降压策略

颈部大血管狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，25%～30%的颈动脉狭窄与缺血性卒中关系密切。卒中高风险人群中，颈动脉粥样硬化性疾病的患病率可高达74.7%。

目前对颈部大血管狭窄患者的降压治疗策略仍存在争议。对于合并颈动脉狭窄的TIA或卒中患者，建议加强抗血小板治疗、降脂治疗和高血压治疗以降低卒中复发风险。症状性颈动脉狭窄患者卒中后快速降压可能会增加梗死面积、加重神经功能缺损，推荐遵循个体化、慎重及适度的原则对其进行血压调控。《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》推荐：对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者，进行降压治疗可能降低脑缺血风险，但对于发病机制为低血流动力学的人群，需制订个体化的降压方案（B级证据，Ⅱb类推荐）。对症状性颅内外大动脉严重狭窄的高血压患者，建议先进行重要器官（脑、心脏和肾脏）血流灌注状态评估，对于不伴有明显脑灌注受损的患者，推荐收缩压目标<130 mmHg；对于伴有明显脑灌注受损的患者，建议收缩压降压目标为<140 mmHg；对于严重双侧颈动脉狭窄（狭窄率>70%）的患者，需警惕较低血压可能增加卒中风险。

降压药物治疗应从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用并遵循个体化原则。常用的降压药物包括CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。CCB和ACEI在延缓动脉粥样硬化进展及控制血压方面有肯定疗效。

2.3 主动脉夹层患者的血压管理

主动脉夹层（AD）是一种严重威胁健康的危重症心血管疾病。未经手术治疗的急性Stanford A型AD发病24 h内死亡率每小时增加1%～2%，发病1周死亡率超过70%。即使是慢性Stanford A型AD，仍存在因主动脉破裂、器官衰竭死亡的风险。急性Stanford B型AD发病2周内的死亡率为6.4%，药物治疗的5年生存率约为60%。

发生AD时降低动脉壁受到的剪应力是控制夹层发展的基础，而主动脉壁剪应力受心室内压力变化率和血压的影响，因此在AD时应控制血压和心率。多个国家的主动脉疾病诊断与治疗相关指南指出，对于急性AD患者，应迅速将血压降至维持重要器官灌注所需的最低水平（Ⅰ类推荐，C级证据）。有研究者认为，对于急性缺血性卒中患者，如伴有急性AD亦可早期启动降压治疗。

关于卒中合并主动脉夹层患者的血压和心率控制目标，目前仍缺乏高质量的临床研究，国内外相关指南的推荐仍以专家意见为主，基本原则是降至保证重要器官灌注的最低血压和较低的心率水平。对于卒中患者，应重点关注其脑灌注状况并进行个性化处理。2022年ACC/AHA发布的主动脉疾病诊断与治疗指南和我国发布的《中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)》指出，急性AD患者的目标心率和收缩压分别为<60次/min和<120 mmHg（Ⅰ类推荐，C级证据）。《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》建议急性缺血性卒中合并急性AD患者较初始血压水平降低15%可能是安全的（Ⅰ类推荐，C级证据）。2023年欧洲高血压学会（ESH）的血压管理指南中，对于稳定期的AD患者，建议按心血管风险高危患者进行高血压控制目标（<130/80 mmHg）管理。

急性AD以降低主动脉壁剪应力为主要目标，因此控制心率和降压同等重要。推荐优先静脉使用β受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔，以短效药物为宜；如存在β受体阻滞剂使用禁忌证，可选用非二氢吡啶类CCB，如地尔硫卓；如降压不理想，可联合使用乌拉地尔等强效静脉降压药。需要注意的是，在心率未充分控制的情况下，应避免使用乌拉地尔等药物。对于稳定期AD患者，推荐β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB作为一线降压药物选择，需兼顾心率和血压的控制。在心率较快的情况下，不建议单独使用二氢吡啶类CCB。

2.4 慢性肾脏病患者的血压管理

慢性肾脏病（CKD）与高血压密切相关，高血压可增加CKD患者心脑血管事件的发生风险。此外，CKD患者也是卒中的高危人群，特别是中晚期CKD患者的卒中风险显著增加。CKD 3～5期和透析患者的卒中风险与一般人群相比，分别增加了3.0、4.1、5.4和7.1倍，研究显示，eGFR每降低10 mL/（min·1.73 m²），卒中的相对风险增加7%。通过有效控制血压，预防和延缓肾功能恶化，降低卒中复发、致残和死亡风险，可提高患者的生存率和生活质量。

根据有无蛋白尿，逐步强化CKD患者的降压目标。CKD患者收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗。尿白蛋白<30 mg/24 h的CKD患者，持续收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，推荐降压治疗；尿白蛋白≥30 mg/24 h的CKD患者，持续收缩压≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg，需降压治疗。

推荐CKD患者降压总体目标为血压<140/90 mmHg。对于尿白蛋白<30 mg/24 h的CKD患者，推荐血压控制目标为血压<140/90 mmHg；对于尿白蛋白≥30 mg/24 h的CKD患者，推荐在可耐受的前提下，血压控制目标为血压<130/80 mmHg。

一项纳入11项随机对照试验，共1860例CKD患者的meta分析显示，对于CKD患者，收缩压降至<120 mmHg并无肾脏保护作用，收缩压降至<110 mmHg甚至可能加速CKD的进展。因此，临床应评估患者血压达标的获益及风险，并在治疗过程中根据实际情况及时调整降压目标。

CCB、ACEI、ARB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂均可作为CKD合并高血压患者的初始降压选择。CKD合并高血压的成年患者（CKD 3～5期或伴有蛋白尿的CKD 1～2期），使用ACEI/ARB可以延缓肾病进展。对于CKD合并高血压，伴或不伴糖尿病的中重度蛋白尿的患者，在排除禁忌证后，ACEI/ARB可以作为降压治疗的优先选择。

多项小样本研究表明，ARNI对CKD患者具有良好的降压和心肾保护作用，目前正逐步用于CKD合并高血压，特别是心功能不全患者的治疗。值得注意的是，ARNI与ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，故禁忌二者合用，停用ACEI 36 h后方可使用ARNI。在使用过程中要注意监测血肌酐、eGFR和血钾水平等指标，用药2～4周后血肌酐水平较基础值升高<30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。

CCB分为二氢吡啶和非二氢吡啶类，在CKD合并高血压中被广泛应用，其肾脏保护作用主要依赖于其降压作用。此外，对于eGFR>30 mL/（min·1.73 m²）（CKD 1～3期）患者，噻嗪类利尿剂有效；eGFR<30 mL/（min·1.73 m²）（CKD 4～5期）患者可用袢利尿剂。利尿剂应低剂量使用，因利尿过快可导致血容量不足出现低血压或eGFR下降。

醛固酮受体拮抗剂与ACEI或ARB联用可能加速肾脏功能恶化和增加高钾血症风险。β受体阻滞剂可对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，保护心脏和肾脏功能，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗。

其他降压药，如α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂，均可酌情与其他降压药物联用。

血液透析患者血压升高可能是由钠负荷、容量负荷过重引起，尽管使用了有效超滤，血压仍难以控制，部分患者表现为难治性高血压，需要多种药物联合应用。建议根据患者长期血压监测和合并症情况，选择个体化、相对安全的血压控制范围。透析前或诊室血压并不能很好地反映透析患者的平均血压，推荐进行家庭血压测量。透析患者血压变异不宜过大，透析后收缩压理想目标为120～140 mmHg。在选择降压药物时，同时需要考虑降压药物的血液透析清除率。对于透析中血压升高的患者，不应选择可被透析清除的降压药物。

2.5 心房颤动患者的血压管理

心房颤动是最常见的心律失常类型，是缺血性卒中的独立危险因素。对不明原因缺血性卒中患者，增加心律监测强度可提高心房颤动的检出率。高血压是心房颤动患者的独立危险因素，与没有高血压的患者相比，心房颤动患者的缺血性卒中风险增加了1.8～2.0倍。血压管理是心房颤动综合管理中重要的干预靶点。

目前关于卒中急性期合并心房颤动患者血压控制目标的文献较少。临床实践中，对于急性卒中合并心房颤动患者，降压治疗一般遵循卒中急性期的降压原则与方案。对于接受抗凝治疗的心房颤动患者，维持合理的血压水平对预防卒中和出血等事件也是至关重要的。

在预防新发心房颤动及阵发性心房颤动复发方面，ARB/ACEI类降压药物相比β受体阻滞剂、利尿剂等药物更有优势。推荐应用ACEI/ARB降压以预防新发心房颤动及心律转复后复发，从而减少患者的心房颤动负荷。值得注意的是，ACEI/ARB降压药物减少心房颤动复发的作用机制是改善患者的心脏功能，对于无心功能障碍或心力衰竭的患者，应用ARB类药物并不能有效预防心房颤动的复发。当患者因心房颤动或高血压发生心脏重构而导致功能障碍时，选用ACEI/ARB药物控制血压，能有效预防心房颤动复发，并延缓心房颤动的进展。此外，为防止继发心律失常，应避免在高血压伴肾功能受损患者中使用索他洛尔。

对于心房颤动合并顽固性高血压的患者，在导管消融治疗的同时施行肾脏去神经治疗可以有效降低心房颤动的复发率，并具有良好的安全性。肾脏去神经治疗联合导管消融消除心房颤动（ERADICATE-AF）研究发现，对于阵发性心房颤动合并顽固性高血压的患者，与单纯导管消融相比，行肺静脉隔离术同时行肾动脉消融去交感神经术不仅可以使收缩压下降10 mmHg以上，还可降低1年心房颤动的复发风险，同时不增加操作相关并发症的发生率。

2.6 肺部感染患者的血压管理

肺部感染是卒中后最常见的并发症之一，流行病学数据显示卒中相关性肺炎的发生率为7%～38%。卒中可抑制外周免疫系统，即卒中诱导免疫抑制，可导致患者更易发生细菌感染。此外，吞咽困难、年龄、性别、吸烟史、卒中严重程度、意识水平、喂养方式、抑酸剂应用、入住重症医学科、合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病、心房颤动等也是卒中患者肺部感染的危险因素。同时，卒中后发生肺部感染也会加重患者的脑损伤，并导致致死率上升。

对于卒中合并肺部感染患者的高血压管理，同急性卒中患者的血压管理，建议在行抗高血压治疗的同时兼顾肺部感染的发展。

卒中合并肺部感染患者的降压药物选择有CCB、ACEI和ARB，非必要情况下尽量避免使用β受体阻滞剂及利尿剂。

CCB可降低肺部感染患者发展为败血症的风险。ACEI可通过增加局部P物质水平，预防卒中后吞咽困难的发生，进而降低高血压卒中患者吸入性肺炎的风险，且这种作用强于ARB。卒中合并高血压患者使用β受体阻滞剂抑制交感神经兴奋的效果有限，β受体阻滞剂甚至会增加卒中后肺部感染的发生。β受体阻滞剂还可能增加卒中后尿路感染的发生率。对于高血压合并慢性阻塞性肺疾病的患者，β受体阻滞剂可能对基础肺功能产生不利影响：利尿剂可能降低血钾水平，加重二氧化碳潴留，干扰黏液分泌，导致痰液不易咳出，从而加重病情。因此，建议将CCB、ARB/ACEI或CCB/肾素血管紧张素阻滞剂联合作为合并慢性阻塞性肺疾病患者高血压管理的首选药物。

推荐意见

（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后若收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；对于血压<140/90 mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至＜130 mmHg，舒张压降至＜80 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。

（4）对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或TIA，如患者能耐受，推荐收缩压降至＜140 mmHg，舒张压降至＜90 mmHg（Ⅱ类推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（Ⅲ类推荐，C级证据）。

（5）降压的幅度比降压药的种类对降低卒中风险更重要。降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况3方面的因素（Ⅱa类推荐，B 级证据）。

推荐意见

（1）推荐进行卒中发病的心血管疾病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（2）对正常血压高值者（收缩压120～139 mmHg或舒张压80～89 mmHg），应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ类推荐，A级证据）；对伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或CKD者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（3）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，提倡减少盐摄入量（每日盐摄入量＜6 g），3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（4）降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90 mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据）；伴糖尿病或有蛋白尿的肾病的高血压患者应进一步将血压降低至130/80 mmHg（Ⅱa类推荐，B级证据）。65～79岁老年患者可根据具体情况，将血压降至<150/90 mmHg，如能耐受，还应进一步降低至<140/90 mmHg（Ⅱ类推荐，B级证据）；≥80岁的老年患者血压一般降至<150/90 mmHg（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（5）若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

1.1 出血性卒中降压治疗时机及血压靶目标

1.2 缺血性卒中治疗时机及血压治疗靶目标

1.3 药物治疗

2.1 心力衰竭患者的血压管理

目前，针对卒中合并心力衰竭患者血压管理的研究较少。对于出血性卒中合并心力衰竭的情况，目前尚未有确切的数据可供参考，合理降压治疗可大幅度降低卒中患者心力衰竭的发生率，降低死亡率，并改善预后。

由于共同危险因素的叠加效应，合并心力衰竭会对卒中患者的预后产生不利影响。急性卒中可使心力衰竭患者自我管理更加困难。2022年，美国心脏学会（AHA）发布专家建议，提出了实现理想心血管健康的“生命8要素”概念，即血压管理、胆固醇控制、降低空腹血糖、饮食和身体活动优化、体重管理、戒烟和充足的睡眠。

收缩压和舒张压升高是引发症状性心力衰竭的重要危险因素，目前尚无评估卒中共病高血压和心力衰竭的降压策略和血压目标的临床研究。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中推荐的心力衰竭患者降压目标为<130/80 mmHg，2022年AHA/美国心脏病学会（ACC）/美国心力衰竭协会（HFSA）发布的心力衰竭管理指南中，对10年动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）风险＞10%的患者，建议血压治疗目标为<130/80 mmHg，从而降低血压相关心力衰竭事件的风险。因此，卒中合并心力衰竭患者目标血压值应<130/80 mmHg（但应＞120/70 mmHg）。卒中病情稳定后，若血压持续≥140/90 mmHg，无明显禁忌证，可于卒中数天后恢复使用发病前的抗高血压药物或开始启动降压治疗。

不同降压药物在降低心力衰竭发病或进展风险方面的疗效存在明显差异，部分药物还可能引起或加重心力衰竭，应尽量避免使用。推荐采用不同机制的药物联合治疗。对于伴有HFrEF的患者，推荐采用联合治疗方案，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂[估测的肾小球滤过率（eGFR）＞30 mL/（min·1.73 m²），且血清钾<5.0 mmol/L]以及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

联合治疗可降低心力衰竭患者的死亡率，改善预后，还具有良好的降压作用。对于心力衰竭患者，往往还需常规应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，这两种药物也有良好的降压作用。如高血压情况仍未得到控制，推荐应用CCB类药物，如氨氯地平、非洛地平等。

初步根据卒中合并心力衰竭患者的症状、体征判断容量状态，待相关检查和实验室检查结果回报后辅助判断容量状态，必要时进行有创监测评估。急性失代偿性心力衰竭的主要治疗目标是纠正容量超负荷。利尿剂是唯一能充分控制液体潴留的药物，急性心力衰竭患者需静脉给予高剂量的利尿剂，首选静脉应用呋塞米。静脉应用利尿剂治疗结束后，如已达到理想干体质量，且血肌酐水平稳定无进行性升高，在无禁忌证的情况下，尽早启动“新四联”降压治疗：ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+β受体阻滞剂+盐皮质激素受体拮抗剂。如无容量超负荷情况，患者血肌酐升高、血流动力学不稳定，则建议以下治疗：①暂停利尿剂，直至血肌酐水平稳定至少12 h后开始口服利尿剂治疗；②如果血肌酐水平持续升高或血流动力学持续不稳定，则可考虑适当补液治疗。

总之，对于卒中合并心力衰竭的患者，应密切监测降压效果，从生活方式、药物治疗、康复、护理等多方面、多层次进行综合管理。需要强调的是，在紧急状况下，必须高度重视并优先处理直接危及患者生命的疾病，审慎权衡各种利弊因素，以确保患者能够迅速且有效地获得救治。

2.2 颈部大血管狭窄患者的降压策略

颈部大血管狭窄的主要病因是动脉粥样硬化，25%～30%的颈动脉狭窄与缺血性卒中关系密切。卒中高风险人群中，颈动脉粥样硬化性疾病的患病率可高达74.7%。

目前对颈部大血管狭窄患者的降压治疗策略仍存在争议。对于合并颈动脉狭窄的TIA或卒中患者，建议加强抗血小板治疗、降脂治疗和高血压治疗以降低卒中复发风险。症状性颈动脉狭窄患者卒中后快速降压可能会增加梗死面积、加重神经功能缺损，推荐遵循个体化、慎重及适度的原则对其进行血压调控。《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》推荐：对于症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者，进行降压治疗可能降低脑缺血风险，但对于发病机制为低血流动力学的人群，需制订个体化的降压方案（B级证据，Ⅱb类推荐）。对症状性颅内外大动脉严重狭窄的高血压患者，建议先进行重要器官（脑、心脏和肾脏）血流灌注状态评估，对于不伴有明显脑灌注受损的患者，推荐收缩压目标<130 mmHg；对于伴有明显脑灌注受损的患者，建议收缩压降压目标为<140 mmHg；对于严重双侧颈动脉狭窄（狭窄率>70%）的患者，需警惕较低血压可能增加卒中风险。

降压药物治疗应从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用并遵循个体化原则。常用的降压药物包括CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。CCB和ACEI在延缓动脉粥样硬化进展及控制血压方面有肯定疗效。

2.3 主动脉夹层患者的血压管理

主动脉夹层（AD）是一种严重威胁健康的危重症心血管疾病。未经手术治疗的急性Stanford A型AD发病24 h内死亡率每小时增加1%～2%，发病1周死亡率超过70%。即使是慢性Stanford A型AD，仍存在因主动脉破裂、器官衰竭死亡的风险。急性Stanford B型AD发病2周内的死亡率为6.4%，药物治疗的5年生存率约为60%。

发生AD时降低动脉壁受到的剪应力是控制夹层发展的基础，而主动脉壁剪应力受心室内压力变化率和血压的影响，因此在AD时应控制血压和心率。多个国家的主动脉疾病诊断与治疗相关指南指出，对于急性AD患者，应迅速将血压降至维持重要器官灌注所需的最低水平（Ⅰ类推荐，C级证据）。有研究者认为，对于急性缺血性卒中患者，如伴有急性AD亦可早期启动降压治疗。

关于卒中合并主动脉夹层患者的血压和心率控制目标，目前仍缺乏高质量的临床研究，国内外相关指南的推荐仍以专家意见为主，基本原则是降至保证重要器官灌注的最低血压和较低的心率水平。对于卒中患者，应重点关注其脑灌注状况并进行个性化处理。2022年ACC/AHA发布的主动脉疾病诊断与治疗指南和我国发布的《中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)》指出，急性AD患者的目标心率和收缩压分别为<60次/min和<120 mmHg（Ⅰ类推荐，C级证据）。《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》建议急性缺血性卒中合并急性AD患者较初始血压水平降低15%可能是安全的（Ⅰ类推荐，C级证据）。2023年欧洲高血压学会（ESH）的血压管理指南中，对于稳定期的AD患者，建议按心血管风险高危患者进行高血压控制目标（<130/80 mmHg）管理。

急性AD以降低主动脉壁剪应力为主要目标，因此控制心率和降压同等重要。推荐优先静脉使用β受体阻滞剂，如艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔，以短效药物为宜；如存在β受体阻滞剂使用禁忌证，可选用非二氢吡啶类CCB，如地尔硫卓；如降压不理想，可联合使用乌拉地尔等强效静脉降压药。需要注意的是，在心率未充分控制的情况下，应避免使用乌拉地尔等药物。对于稳定期AD患者，推荐β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB作为一线降压药物选择，需兼顾心率和血压的控制。在心率较快的情况下，不建议单独使用二氢吡啶类CCB。

2.4 慢性肾脏病患者的血压管理

慢性肾脏病（CKD）与高血压密切相关，高血压可增加CKD患者心脑血管事件的发生风险。此外，CKD患者也是卒中的高危人群，特别是中晚期CKD患者的卒中风险显著增加。CKD 3～5期和透析患者的卒中风险与一般人群相比，分别增加了3.0、4.1、5.4和7.1倍，研究显示，eGFR每降低10 mL/（min·1.73 m²），卒中的相对风险增加7%。通过有效控制血压，预防和延缓肾功能恶化，降低卒中复发、致残和死亡风险，可提高患者的生存率和生活质量。

根据有无蛋白尿，逐步强化CKD患者的降压目标。CKD患者收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗。尿白蛋白<30 mg/24 h的CKD患者，持续收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，推荐降压治疗；尿白蛋白≥30 mg/24 h的CKD患者，持续收缩压≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg，需降压治疗。

推荐CKD患者降压总体目标为血压<140/90 mmHg。对于尿白蛋白<30 mg/24 h的CKD患者，推荐血压控制目标为血压<140/90 mmHg；对于尿白蛋白≥30 mg/24 h的CKD患者，推荐在可耐受的前提下，血压控制目标为血压<130/80 mmHg。

一项纳入11项随机对照试验，共1860例CKD患者的meta分析显示，对于CKD患者，收缩压降至<120 mmHg并无肾脏保护作用，收缩压降至<110 mmHg甚至可能加速CKD的进展。因此，临床应评估患者血压达标的获益及风险，并在治疗过程中根据实际情况及时调整降压目标。

CCB、ACEI、ARB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂均可作为CKD合并高血压患者的初始降压选择。CKD合并高血压的成年患者（CKD 3～5期或伴有蛋白尿的CKD 1～2期），使用ACEI/ARB可以延缓肾病进展。对于CKD合并高血压，伴或不伴糖尿病的中重度蛋白尿的患者，在排除禁忌证后，ACEI/ARB可以作为降压治疗的优先选择。

多项小样本研究表明，ARNI对CKD患者具有良好的降压和心肾保护作用，目前正逐步用于CKD合并高血压，特别是心功能不全患者的治疗。值得注意的是，ARNI与ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险，故禁忌二者合用，停用ACEI 36 h后方可使用ARNI。在使用过程中要注意监测血肌酐、eGFR和血钾水平等指标，用药2～4周后血肌酐水平较基础值升高<30%时仍可谨慎使用，超过30%时可考虑减量或停药。

CCB分为二氢吡啶和非二氢吡啶类，在CKD合并高血压中被广泛应用，其肾脏保护作用主要依赖于其降压作用。此外，对于eGFR>30 mL/（min·1.73 m²）（CKD 1～3期）患者，噻嗪类利尿剂有效；eGFR<30 mL/（min·1.73 m²）（CKD 4～5期）患者可用袢利尿剂。利尿剂应低剂量使用，因利尿过快可导致血容量不足出现低血压或eGFR下降。

醛固酮受体拮抗剂与ACEI或ARB联用可能加速肾脏功能恶化和增加高钾血症风险。β受体阻滞剂可对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，保护心脏和肾脏功能，可应用于不同时期CKD患者的降压治疗。

其他降压药，如α1受体阻滞剂、中枢α受体激动剂，均可酌情与其他降压药物联用。

血液透析患者血压升高可能是由钠负荷、容量负荷过重引起，尽管使用了有效超滤，血压仍难以控制，部分患者表现为难治性高血压，需要多种药物联合应用。建议根据患者长期血压监测和合并症情况，选择个体化、相对安全的血压控制范围。透析前或诊室血压并不能很好地反映透析患者的平均血压，推荐进行家庭血压测量。透析患者血压变异不宜过大，透析后收缩压理想目标为120～140 mmHg。在选择降压药物时，同时需要考虑降压药物的血液透析清除率。对于透析中血压升高的患者，不应选择可被透析清除的降压药物。

2.5 心房颤动患者的血压管理

心房颤动是最常见的心律失常类型，是缺血性卒中的独立危险因素。对不明原因缺血性卒中患者，增加心律监测强度可提高心房颤动的检出率。高血压是心房颤动患者的独立危险因素，与没有高血压的患者相比，心房颤动患者的缺血性卒中风险增加了1.8～2.0倍。血压管理是心房颤动综合管理中重要的干预靶点。

目前关于卒中急性期合并心房颤动患者血压控制目标的文献较少。临床实践中，对于急性卒中合并心房颤动患者，降压治疗一般遵循卒中急性期的降压原则与方案。对于接受抗凝治疗的心房颤动患者，维持合理的血压水平对预防卒中和出血等事件也是至关重要的。

在预防新发心房颤动及阵发性心房颤动复发方面，ARB/ACEI类降压药物相比β受体阻滞剂、利尿剂等药物更有优势。推荐应用ACEI/ARB降压以预防新发心房颤动及心律转复后复发，从而减少患者的心房颤动负荷。值得注意的是，ACEI/ARB降压药物减少心房颤动复发的作用机制是改善患者的心脏功能，对于无心功能障碍或心力衰竭的患者，应用ARB类药物并不能有效预防心房颤动的复发。当患者因心房颤动或高血压发生心脏重构而导致功能障碍时，选用ACEI/ARB药物控制血压，能有效预防心房颤动复发，并延缓心房颤动的进展。此外，为防止继发心律失常，应避免在高血压伴肾功能受损患者中使用索他洛尔。

对于心房颤动合并顽固性高血压的患者，在导管消融治疗的同时施行肾脏去神经治疗可以有效降低心房颤动的复发率，并具有良好的安全性。肾脏去神经治疗联合导管消融消除心房颤动（ERADICATE-AF）研究发现，对于阵发性心房颤动合并顽固性高血压的患者，与单纯导管消融相比，行肺静脉隔离术同时行肾动脉消融去交感神经术不仅可以使收缩压下降10 mmHg以上，还可降低1年心房颤动的复发风险，同时不增加操作相关并发症的发生率。

2.6 肺部感染患者的血压管理

肺部感染是卒中后最常见的并发症之一，流行病学数据显示卒中相关性肺炎的发生率为7%～38%。卒中可抑制外周免疫系统，即卒中诱导免疫抑制，可导致患者更易发生细菌感染。此外，吞咽困难、年龄、性别、吸烟史、卒中严重程度、意识水平、喂养方式、抑酸剂应用、入住重症医学科、合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病、心房颤动等也是卒中患者肺部感染的危险因素。同时，卒中后发生肺部感染也会加重患者的脑损伤，并导致致死率上升。

对于卒中合并肺部感染患者的高血压管理，同急性卒中患者的血压管理，建议在行抗高血压治疗的同时兼顾肺部感染的发展。

卒中合并肺部感染患者的降压药物选择有CCB、ACEI和ARB，非必要情况下尽量避免使用β受体阻滞剂及利尿剂。

CCB可降低肺部感染患者发展为败血症的风险。ACEI可通过增加局部P物质水平，预防卒中后吞咽困难的发生，进而降低高血压卒中患者吸入性肺炎的风险，且这种作用强于ARB。卒中合并高血压患者使用β受体阻滞剂抑制交感神经兴奋的效果有限，β受体阻滞剂甚至会增加卒中后肺部感染的发生。β受体阻滞剂还可能增加卒中后尿路感染的发生率。对于高血压合并慢性阻塞性肺疾病的患者，β受体阻滞剂可能对基础肺功能产生不利影响：利尿剂可能降低血钾水平，加重二氧化碳潴留，干扰黏液分泌，导致痰液不易咳出，从而加重病情。因此，建议将CCB、ARB/ACEI或CCB/肾素血管紧张素阻滞剂联合作为合并慢性阻塞性肺疾病患者高血压管理的首选药物。

推荐意见

（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后若收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg，如无绝对禁忌，可启动降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；对于血压<140/90 mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至＜130 mmHg，舒张压降至＜80 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。

（4）对于由颅内大动脉狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性卒中或TIA，如患者能耐受，推荐收缩压降至＜140 mmHg，舒张压降至＜90 mmHg（Ⅱ类推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响（Ⅲ类推荐，C级证据）。

（5）降压的幅度比降压药的种类对降低卒中风险更重要。降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况3方面的因素（Ⅱa类推荐，B 级证据）。

推荐意见

（1）推荐进行卒中发病的心血管疾病风险评估，有助于选择启动药物治疗高血压的时机（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（2）对正常血压高值者（收缩压120～139 mmHg或舒张压80～89 mmHg），应促进健康生活方式并每年筛查高血压（Ⅰ类推荐，A级证据）；对伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或CKD者，应给予抗高血压药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（3）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，提倡减少盐摄入量（每日盐摄入量＜6 g），3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（4）降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90 mmHg（Ⅰ类推荐，A级证据）；伴糖尿病或有蛋白尿的肾病的高血压患者应进一步将血压降低至130/80 mmHg（Ⅱa类推荐，B级证据）。65～79岁老年患者可根据具体情况，将血压降至<150/90 mmHg，如能耐受，还应进一步降低至<140/90 mmHg（Ⅱ类推荐，B级证据）；≥80岁的老年患者血压一般降至<150/90 mmHg（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（5）若能有效降压，各类抗高血压药物均可使用，以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。